استمارة إحالة حماية
إحالة حالة إلى الجهة المختصة، بما يكفي لتتصرّف وبلا تفاصيل زائدة.
يُشرح في دورة حماية الفئات المعرّضة للخطر والإحالة الآمنة
من نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» إن أردت نسخة رقمية. الهوامش مضبوطة في الصفحة، فلا حاجة لتغييرها.
استمارة إحالة حماية
إحالة حالة إلى الجهة المختصة، بما يكفي لتتصرّف وبلا تفاصيل زائدة.
قبل أن تملأ
الإحالة قرار الجمعية لا قرار متطوّع منفرد. أبلغ مسؤول الحماية أولاً؛ هذه الورقة تُملأ معه أو بتكليف منه. وإن كان هناك خطر مباشر على شخص الآن، لا تنتظر ورقة — تصرّف واتّصل، ثم اكتب.
من يُحال
طبيعة القلق
ضع علامة على ما ينطبق. أكثر من واحدة ممكنة، وغير المؤكّد يبقى قلقاً يستحق الإحالة.
- إيذاء جسدي
- إيذاء نفسي أو عاطفي
- إهمال — عدم تلبية حاجات أساسية
- إيذاء جنسي أو استغلال
- عمالة أطفال أو استغلال اقتصادي
- زواج مبكر
- خطر مرتبط بالنزوح أو انعدام الأوراق
- أخرى — تُوصَف أدناه
على ماذا بُني هذا القلق
وقائع: ما رأيتَه أو ما قيل لك، ومتى. لا استنتاجات.
الخطر الآن
- هناك خطر مباشر — اتُّخذ إجراء عاجل ووُصف أدناه
- لا خطر مباشر في تقديرنا
العلم والموافقة
- أُبلغ الشخص المعني بأن الأمر سيُحال
- أُبلغ وليّ الأمر
- لم يُبلغ أحدهما، والسبب مكتوب أدناه
موافقة الشخص أو وليّه ليست شرطاً للإحالة حين يكون طفل في خطر. لكن إخفاء الإحالة عنهما قرار يُتّخذ لسبب — كأن يكون وليّ الأمر نفسه مصدر الخطر — ويُكتب هذا السبب.
إلى أين تُحال
تُملأ من قائمة الجهات التي اعتمدتها الجمعية وحدّدت اختصاص كل منها. المسار الخاطئ يؤخّر الحماية وقد يكشف بيانات لمن لا يحقّ له — ولهذا يُحدَّد مسبقاً لا في اللحظة.
التوقيع والاعتماد
النموذج معروض بمقاس الورقة نفسه كما سيخرج من الطابعة. مرّر أفقياً لتراه كاملاً على الشاشات الصغيرة.